ODDECH - deklaracja członkowska

	Warszawa, dn.


Imiona

Nazwisko

Adres zamieszkania
ulica i nr mieszkania

kod i miasto

PESEL

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Telefon kontaktowy

Deklaruję chęć wstąpienia do Stowarzyszenia Pomocy Chorym na Przewlekłą Obturacyjną Chorobę Płuc "Oddech". Zobowiązuję się do przestrzegania Statutu Stowarzyszenia.

podpis