Wydrukuj, wypełnij i wyślij!	Warszawa, dn.
Imiona
Nazwisko
Adres zamieszkania
ulica i nr mieszkania
kod i miasto
PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Telefon kontaktowy

Deklaruję chęć wstąpienia do Stowarzyszenia Pomocy Chorym na Przewlekłą Obturacyjną Chorobę Płuc "Oddech". Zobowiązuję się do przestrzegania Statutu Stowarzyszenia.

podpis